Этиология, патогенез. Важную роль в развитии бронхиальной астмы у детей играет наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям, причем наследование астмы полигенное. Аллергенами при бронхиальной астме обычно являются экзогенные вещества (экзоаллергены) — домашняя пыль, эпидермальные аллергены (перхоть, шерсть животных), пищевые продукты, медикаменты. В развитии бронхиальной астмы у детей большое значение имеет наследственная предрасположенность к сенсибилизации, а в возникновении приступа — реакция гиперчувствительности немедленного типа. Предрасположенность к бронхиальной астме может быть обусловлена наследственной особенностью тканевого барьера или повышенной чувствительностью рецепторного аппарата бронхов к антигенам, увеличенным содержанием в крови бронхоконстрикторных метаболитов. При приступе бронхиальной астмы нарушается бронхиальная проходимость вследствие спазма бронхов, отека слизистой, выделения секрета в просвет бронхов.

Клининка. Для бронхиальной астмы характерны приступ удушья, бронхообструктивный синдром. Причины нарушения проходимости бронхов — спазм бронхиальной мускулатуры, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизистых желез, закупорка бронхов густой, вязкой слизью. У детей раннего возраста преобладают отек и гиперсекреция, в результате чего приступ удушья развивается относительно медленно и продолжается более длительное время; свойственны влажный кашель и разнокалиберные влажные хрипы в легких. У детей старшего возраста преобладает бронхоспазм с сухим приступообразным кашлем, сухими хрипами.
В течении бронхиальной астмы у детей выделяют предприступный, приступный, послеприступный и межприступный периоды. Продолжительность их может быть различной — от нескольких минут до часов и дней.
В предприступный период возможны изменение общего состояния ребенка и развитие признаков нарушения деятельности органов дыхания. Дети становятся беспокойными, капризными, у них снижается аппетит, отмечается быстрая утомляемость, потливость. Некоторые дети в этот период отличаются повышенной возбудимостью. Возникают чувство тревоги, большая двигательная активность, эмоциональная неустойчивость. Нарушается сон. У большинства детей развиваются симптомы поражения верхних дыхательных путей в виде заложения носа, чихания, ринореи, слезотечения, сухости в носовой полости, приступов кашля, особенно ночью.
Иногда, если приступ астмы связан с пищевыми продуктами, ему предшествуют сыпь на коже или желудочно-кишечные нарушения.
После предприступного периода развивается приступ удушья, часто среди ночи: вдох становится коротким, выдох удлиняется, отмечаются свистящие хрипы, слышные на расстоянии. Ребенок принимает вынужденное положение, наклоняя туловище вперед и опираясь руками на кровать или колени. Вспомогательные мышцы напряжены. Лицо сначала бледное, затем появляются цианоз, одутловатость. Глаза выражают беспокойство, чувство тоски, страха. Легкие вздуваются, при кашле наблюдается затрудненное отхождение тягучей, стекловидной, прозрачной мокроты. При перкуссии над легкими определяется тимпанит, аускультативно дыхание ослаблено, прослушиваются сухие хрипы, а у детей раннего возраста — разнокалиберные влажные. Тоны сердца приглушены. Печень часто увеличивается. У детей раннего возраста может повышаться температура тела.
По выраженности затруднения дыхания и изменения общего состояния выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый приступы бронхиальной астмы.
Для легкого приступа бронхиальной астмы характерно небольшое затруднение дыхания, при этом самочувствие ребенка остается ненарушенным; при осмотре выявляются умеренное количество сухих хрипов на фоне жестского дыхания с удлиненным выдохом, коробочный оттенок перкуторного звука над легкими. Легкий приступ обычно не сопровождается вовлечением в акт дыхания вспомогательной мускулатуры, отсутствует и цианоз.
Среднетяжелый приступ бронхиальной астмы имеет выраженную клиническую картину астматического удушья с нарушенным общим состоянием. В таких случаях больной обычно принимает вынужденное положение (сидя или лежа), испытывает одышку, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. При осмотре выявляют бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, значительное количество сухих, а иногда и среднепузырчатых влажных хрипов в легких на фоне затрудненного и удлиненного выдоха, тахикардию и повышение артериального давления.
При тяжелом приступе бронхиальной астмы возникает дыхательная недостаточность на фоне выраженного астматического удушья. У больных развивается акроцианоз. Дети становятся беспокойными, появляются чувство стра ха, холодный пот на лице и волосистой части головы. Выражена тахикардия, повышается артериальное давление, регистрируются гипоксемия и гиперкапния, накапливаются недоокисленные продукты обмена, развиваются респираторный, а у ряда детей и метаболический ацидоз.
В послеприступный период состояние постепенно облегчается, ребенок успокаивается, но хрипы могут прослушиваться несколько дней. Кашель в это время обычно влажный с отхождением светлой слизистой мокроты.
Между отдельными приступами отмечается межприступный период. Проявления и длительность его зависят от тяжести астмы, функциональных нарушений органов и систем. Толерантность ребенка к физическим нагрузкам снижена.
У детей может развиваться астматическое состояние, которое обусловлено глубокой блокадой Рг-адренергических рецепторов вследствие длительного течения болезни с частыми обострениями, длительного и избыточного назначения симпатомиметических средств. Обструкция бронхов у детей с астматическим статусом по сравнению с острым приступом бронхиальной астмы в большей мере связана с воспалительным отеком слизистой оболочки бронхов, обтурацией их просвета слизью, и в меньшей — со спазмом гладкой мускулатуры бронхиального дерева. Почти у всех больных с астматическим состоянием при бронхоскопии обнаруживается студенистый беловатый экссудат, густым слоем покрывающий всю слизистую бронхов. Клиническая картина астматического статуса у детей имеет ряд особенностей, с учетом которых выделяются три стадии астматического состояния.

В раннем возрасте приступы астмы могут протекать по типу астматического бронхита в связи с тем, что вазомоторные и секреторные механизмы у этих детей преобладают над бронхоспазмом. Клиническая картина астматического бронхита отличается обилием разнокалиберных хрипов в легких, длительным течением (до 3—4 недель), частыми обострениями. У некоторых детей она сопровождается кожными аллергическими проявлениями, поражением слизистых, желудочно-кишечного тракта и других органов.
Различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы бронхиальной астмы.

При легкой форме бронхиальной астмы приступы бывают 3—4 раза в год, продолжаются недолго и быстро купируются, при среднетяжелой — 7—10 раз в год и длятся до 4 дней. Нарушается функция нервной и сердечнососудистой системы. Для тяжелой бронхиальной астмы характерны частые, трудно купирующиеся приступы с короткими межприступньми промежутками. Выражены нарушения со стороны всех органов и систем, в том числе физического развития.
Осложнения бронхиальной астмы — ателектазы, спонтанный пневмоторакс, острая сердечная недостаточность, медиастинальная и подкожная эмфизема, деформация грудной клетки, бронхоэктазы.
В настоящее время отмечается омоложение бронхиальной астмы (многие дети заболевают в возрасте до 7 лет), большая распространенность ее, учащение астматических состояний, меньшая эффективность ле­чения.

Диагноз. Основывается на сведениях анамнеза, объективных данных. В крови и бронхиальном секрете повышается содержание эозинофилов. В крови высокая концентрация иммуноглобулинов А, О. Для выявления специфического аллергена в межприступный период ставятся кожные пробы с аллергенами и провокационные пробы с большими разведениями аллергенов. Большое значение имеют реакции лейколизиса, пассивной гемагглютинации, базофильный тест, тест дегрануляции тучных клеток и др. Для характеристики тяжести состояния определяется функция внешнего дыхания.
Лечение. Должно быть этапным и проводиться в стационаре, специализированном санатории, поликлинике. В период приступа необходим постельный режим. Рекомендуется максимальное пребывание на свежем воздухе (прогулочные комнаты, проветривание палат). Назначается 10-я диета с исключением продуктов, вызывающих сенсибилизацию, максимальным содержанием витаминов. Большое значение имеет создание спокойной, с положительными эмоциями обстановки. С целью отвлекающей терапии можно делать горячие ванны для рук и ног, использовать грелки. Важно изолировать больного от «виновных» аллергенов.
При астме, обострение которой спровоцировано инфекционным процессом, показана антибактериальная терапия. В этом случае необходимо помнить о возможности лекарственной аллергии, вот почему антибиотики следует назначать с осторожностью. Лучше использовать антибиотики широкого спектра действия — оксациллин, метициллин, ампициллин, эритромицин, а также сульфаниламиды и нитрофурановые препараты, ингаляции фитонцидов. Проводится патогенетическая терапия — лечебные мероприятия, воздействующие на различные звенья формирования бронхиальной астмы. Назначаются антигистаминные препараты.
Для снятия бронхоспазма применяются бронхолитические средства. Используются три группы этих препаратов — симпатомиметики, антихолинергические средства и миолитики, в основном производные ксантина (теофиллин и его аналоги). Наиболее эффективен из бронхолитиков эуфиллин, который можно вводить различными путями. Из симпатомиметических препаратов наибольшее распространение получили стимуляторы (32-адренорецеп торов — вентолин (сальбутамол), тербуталин {бриканил, беротек), алупент, астмопент. Препараты выпускаются в основном в ингаляционных упаковках, разовая доза для детей I—2 ингаляции.
С целью купирования легкого приступа бронхиальной астмы назначаются бронхоспазмолитические препараты внутрь или в виде ингаляций. При среднетяжелой форме используются эти же препараты, а если они не дают результата — эуфиллин внутримышечно, внутривенно. При тяжелом приступе внутривенно струйно (медленно) вводится 2,4 % раствор эуфиллина, при отсутствии эффекта или ухудшении состояния — преднизолон. Могут применяться ингаляционные кортикостероиды — бекотид. Большую роль в лечении играет восстановление и поддержание бронхиальной проходимости. Отхаркиванию мокроты способствует горячее питье, применение 2—3% раствора калия иодида, термопсиса, бромгексина, ацетилцистеина. Проводятся лечебная бронхоскопия с промыванием бронхиального дерева теплым изотоническим раствором натрия хлорида и 0,25% раствором новокаина. Может применяться гепарин, обладающий способностью связывать комплемент, подавлять реакцию антиген — антитело, уменьшать выделение гистамина, повышать устойчивость тканей к гипоксии, оказывать противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. Используется гемосорбция.
При астматическом состоянии в стадии относительной компенсации отменяются адреномиметики, назначаются препараты, разжижающие мокроту, эуфиллин (4—6 мг/кг), а при отсутствии эффекта — преднизолон (1 —1,5 мг/кг). После их отмены рекомендуются местно бекотид или препараты, стимулирующие функцию надпочечников (глицерам, этимизол, кальция пантотенат), индуктотермия на поясничную область. В стадии нарастающей дыхательной недостаточности показаны преднизолон (от 3—5 До 10 мг/кг массы в сутки внутривенно капельно), эуфиллин (до 15 мг/кг в сутки), внутривенное введение глюкозы с физиологическим раствором и ингибиторами протеолитических ферментов (контрикал). Проводятся гепарияотерапия, муколитическая терапия (калия иодид, ингаляция 2 % раствора натрия гидрокарбоната, бисольвоп внутрь). Назначаются сердечные гликозиды. В стадии гипоксической комы осуществляются реанимационные мероприятия — наркоз, бронхоскопическая санация бронхиального дерева, искусственная вентиляция легких на фоне высоких доз преднизолона (6—10 мг/кг массы). Применяются сердечные гликозиды, гемосорбция.
Из стационара дети переводятся в местный санаторий.

Диспансерное наблюдение. Осуществляется участковым педиатром и аллергологом. Оно заключается в создании ребенку гипоаллергенной обстановки дома, ведении родителями пищевого дневника, санации очагов хронической инфекции, проведении специфической и неспецифической (гистаглобулин) десенсибилизации, лечебной физкультуры. Рекомендуются игло-, гипно- и баротерапия, лечение травами. Устойчивая ремиссия у детей может быть достигнута при лечении инталом, который стабилизирует цитоплазматические мембраны клеток-мишеней и тем самым предотвращает выход медиаторов гиперчувствительности немедленного типа. Аналогичное действие оказывает кетотифен.